Para melhor entender a adenomiose, é preciso saber que o útero é formado por 3 camadas:
- Uma interna, chamada de endométrio, composta por glândulas, onde ocorre a implantação do embrião;
- Uma intermediária, chamada de miométrio, composta por músculo, responsável pelas contrações no momento do trabalho de parto;
- Uma externa, chamada de serosa, que separa o útero de outros órgãos da pelve, como os intestinos por exemplo.
Por razões ainda pouco entendidas, algumas mulheres apresentam partes da camada glandular interna “misturadas” à camada muscular intermediária. Essa doença, que incide entre 5% e 70% das mulheres em diferentes populações, é conhecida como adenomiose (do grego, adeno quer dizer glândula, mio significa músculo e o sufixo ose se refere à doença ou condição). Portanto, a presença de glândulas endometriais no miométrio.
A adenomiose mais frequentemente acomete a parede posterior do útero. Pode ser difusa ou focal. Quando focal, pode formar nódulos dentro do miométrio, chamados de adenomiomas. Em relação à profundidade, pode ser superficial (até um terço da parede do útero) ou profunda (mais de um terço da parede uterina).
A adenomiose depende, para seu desenvolvimento e perpetuação, da presença do estrogênio, hormônio feminino. Por isso é comum sua coexistência com outras doenças estrogênio-dependentes, como miomas, endometriose, pólipos e hiperplasias endometriais.
Um terço das mulheres com adenomiose não apresentam sintomas. Dentre as que apresentam, os mais comuns são:
- Aumento do volume do útero;
- Cólicas menstruais intensas;
- Aumento do fluxo menstrual, inclusive com coágulos;
- Infertilidade.
A influência negativa da adenomiose sobre a fertilidade pode se dar por vários mecanismos:
- O organismo considera a adenomiose como uma agressão, uma lesão. Por isso, fica o tempo todo tentando um processo de cicatrização. Isso eleva à produção local de prostaglandina E2 (PGE2) e estradiol (um tipo de estrogênio, hormônio feminino) no útero. A consequência é a redução na ação da progesterona, hormônio envolvido com a fertilização e implantação;
- A PGE2 e o estradiol também aumentam a contratilidade uterina, podendo expulsar o embrião da cavidade endometrial, dificultando a implantação e ainda aumentando os riscos de abortamento tardio, trabalho de parto prematuro e rotura da bolsa antes do termo da gestação, eventos mais comuns em mulheres com adenomiose;
- A ação imune também fica exacerbada, com ativação dos macrófagos (um tipo de glóbulo branco, célula de defesa do organismo) e com produção de óxido nítrico em altos níveis, o que pode levar a falha de implantação e abortamentos precoces;
- O excesso de resposta inflamatória do organismo contra a adenomiose aumenta a produção local de radicais livres, o que pode comprometer a qualidade dos óvulos, espermatozoides e embriões.
O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia de pelve ou pela ressonância nuclear magnética de pelve, sendo esta mais precisa para mostrar as lesões. Uma alteração comum em mulheres que têm adenomiose é o aumento da zona juncional (região de transição entre o endométrio e miométrio), que aparece com baixo sinal em T2 (camada mais escura). Zona juncional acima de 8 mm está associada a adenomiose.
O melhor tratamento do ponto de vista reprodutivo ainda é motivo de muita controvérsia.
O tratamento por cirurgia (videolaparoscopia, principalmente) ou por ablação com ultrassonografia de alta frequência (HIFU) só é possível para lesões focais tipo nodulares, os adenomiomas.
Para as lesões difusas (que são a maioria) existem relatos de uso de embolização das artérias uterinas. Seu uso, porém, pode comprometer a fertilidade futura e trazer prejuízos para a reserva de óvulos e para a receptividade endometrial.
Por essas razões, o tratamento clínico por períodos de 3 a 6 meses ainda é o mais indicado. Pode-se lançar mão de agonistas do GnRH (Lupron, Zoladex, Gonapeptyl), inibidores de aromatase, danazol e sistemas intrauterinos medicados com levonorgestrel (DIU com hormônio, Mirena®). Esses métodos não permitem gestação em vigência de seu uso.
O propósito desses tratamentos seria o de induzir uma remissão temporária da doença, para aumentar as chances de gestação espontânea após sua suspensão (o que é raro) ou melhorar as condições para implantação do embrião após reprodução assistida, já que pacientes com adenomiose têm chances de gestação 28% menores após fertilização in vitro do que pacientes sem adenomiose.
