Miomas Uterinos

Toda mulher em algum momento da vida já teve que lidar com um mioma, ou ao menos conhece alguém que teve. Os miomas são extremamente comuns, sendo o tumor mais frequente do trato genital feminino, atingindo até 70% das mulheres em idade reprodutiva, principalmente entre os 30 e 50 anos, regredindo após a menopausa.

Também conhecido como fibroma, fibromioma ou leiomioma, o mioma é uma proliferação tumoral benigna de uma das camadas do útero chamada de miométrio – a camada mais rica em células musculares.

Apesar de serem tão comuns, ainda não está bem esclarecida qual é a causa exata dos miomas. Sabemos que eles costumam surgir em resposta a um desequilíbrio hormonal, no qual há produção de estrogênio e progesterona.

Por ser considerada uma lesão benigna, a mulher com mioma não precisa ter medo de ele se transformar em um câncer. Porém, muitas sofrem com:

  • Sangramentos excessivos durante a menstruação;
  • Desconfortos abdominais;
  • Sensação de peso na região pélvica;
  • Dores durante a relação sexual;
  • Infertilidade.

Tudo isso faz com que os miomas tenham que ser tratados e, muitas vezes, removidos cirurgicamente.

Classificação dos Miomas

Podemos classificar em 4 tipos de acordo com a sua localização (e os sintomas e riscos esperados para cada caso):

  • Subseroso: é o mais externo na parede uterina, formando uma protuberância para fora do útero. Por serem mais externos, os miomas subserosos não causam muitas dores e em geral não interferem na fertilidade ou na implantação do embrião. Mas, se forem grandes (acima de 5 cm), podem causar alterações na contratilidade uterina e comprometer a fertilidade, além de gerar efeito de massa sobre os órgãos adjacentes, como bexiga (urgência miccional) e intestino.
  • Pediculado: crescem se conectando à parede por uma base fina denominada de pedículo.
  • Intramural: estão localizados na parede uterina, distorcendo o formato do útero quando são muitos grandes – mais de 5 cm de diâmetro, além de gerar cólicas. Nos casos em que há distorção da anatomia, há a possibilidade do mioma intramural reduzir a chance de gestação.
  • Submucoso: encontra-se na parede mais interna do útero, logo abaixo do endométrio, local onde o embrião se implanta, e cresce para dentro da cavidade uterina. Geralmente, esse é o tipo de mioma mais associado a sangramentos e à infertilidade.

mioma

Vejamos as questões mais comuns sobre mioma:

Tenho mioma. Isso quer dizer que não posso engravidar?

Não! Pelo menos à princípio, a mera existência do mioma não tem relação direta com a fertilidade da mulher. Na prática, o mioma pode dificultar a gestação e a mulher acaba engravidando após a sua retirada. Mas muitas vezes é difícil afirmar que o mioma era realmente o responsável pela infertilidade e que a mulher não teria engravidado de qualquer forma mesmo se tivesse mantido o mioma.

É fácil ver que a relação entre mioma e infertilidade não é tão forte quando se considera que mais da metade das mulheres apresentam mioma enquanto apenas 15% dos casais lida com problemas de fertilidade, sendo que nesses 15% estão inclusos ainda os casos de infertilidade masculina.

Assim, pesquisas apontam que isoladamente o mioma é responsável por apenas 4% dos casos de infertilidade. Isso não significa que 96% dos casos não envolvam a presença do mioma, mas indicam que, em 96% dos casos, o mioma não é o único ou o principal fator que dificulta engravidar.

Quando o mioma causa infertilidade?

O mioma interfere na fertilidade dependendo do seu tamanho e da sua localização.

Miomas submucosos de qualquer tamanho e miomas intramurais grandes – com mais de 4 ou 5 cm – são os mais associados à infertilidade, gerando abortamentos de repetição ao distorcer a anatomia uterina e impedir a implantação adequada do embrião no endométrio. Os estudos mostram que nesses casos, há realmente uma taxa menor de gravidez, de implantação do embrião e de evolução da gestação.

Outra possibilidade mais rara é de um mioma que aparentemente não irá interferir na gestação crescer sob estímulo dos hormônios da gravidez e acabar induzindo um aborto ou de um mioma pequeno acabar afetando a contratilidade e relaxamento uterino e o fluxo do esperma, reduzindo também a chance de gravidez. Mas ainda não está claro qual é o risco real desses eventos interferirem na gravidez.

Considerando tudo isso, na prática médica, os miomas intramurais pequenos e os miomas subserosos são considerados irrelevantes para a fertilidade por não afetarem o endométrio. Nesses casos, esses miomas deverão ser abordados apenas quando, mesmo após o tratamento de outras condições, o casal não consiga engravidar e desejar que alguma intervenção sobre o mioma seja tentada.

Importante: mioma subserosos grandes e volumosos podem ser retirados antes de engravidar pois têm risco de isquemia (parada de fluxo sanguíneo) durante a gestação, o que pode trazer complicações.

Quais são os principais sintomas?

A maioria dos miomas são completamente assintomáticos, com o diagnóstico se dando após um achado casual no ultrassom. Ou seja, a maioria das mulheres só descobre que tem um mioma quando realizam um ultrassom pélvico para investigação de outras doenças ou em rotina ginecológica.

Assim, o mioma não havia provocado nenhum sintoma até então e provavelmente se manterá silencioso pelo resto da vida fértil da mulher, regredindo com a queda hormonal da menopausa. Essa é a história de 75% das mulheres que apresentam mioma.

Já os 25% restantes apresentam algum sintoma relacionado ao mioma, embora em geral sejam sintomas mínimos com baixo impacto sobre o dia a dia. Os sintomas mais comuns são:

  • sensação de peso no abdome;
  • fluxo menstrual abundante, às vezes com coágulos;
  • dor durante a relação sexual;
  • dor pélvica;
  • anemia;
  • abortamentos de repetição;
  • micção frequente, por compressão da bexiga;
  • constipação intestinal, por compressão do retossigmoide.

Você sabia?

  • Miomas são mais frequentes em mulheres negras (quase 4x mais comum do que em brancas);
  • Mulheres negras tendem a ter mais e maiores miomas do que as brancas, tendo mais risco de anemia e dores;
  • Algumas anormalidades cromossômicas estão associadas, sendo os cromossomos 6, 7, 12 e 14 os mais envolvidos;
  • Em raros casos, cerca de 0,5%, o mioma é na verdade um sarcoma (tumor maligno), mas geralmente apresenta crescimento rápido;
  • Miomas num mesmo útero crescem (ou reduzem) em taxas diferentes, com média de crescimento de 9% em 6 meses;

Qual é o melhor tratamento?

Após o diagnóstico e descrição do mioma por meio de exames de imagem – ultrassom pélvico transvaginal, ultrassom pélvico abdominal, ressonância magnética de pelve e até histeroscopia – o médico e o paciente devem decidir juntos se alguma abordagem imediata é necessária ou se o mioma pode ser acompanhado por mais algum tempo para avaliar se a lesão continuará crescendo ou se poderá gerar sintomas.

Para mulheres que não desejam engravidar no momento e que apresentam aumento do fluxo menstrual, a inserção de um dispositivo intrauterino com liberação hormonal é uma ótima solução, reduzindo ou até interrompendo o fluxo menstrual após alguns meses.

Atenção: os outros DIUs, como o de cobre, não são indicados pois podem aumentar o fluxo menstrual e as cólicas.

 

Para mulheres com infertilidade, nas quais o mioma pode prejudicar a concepção e a implantação do embrião, o tratamento cirúrgico com retirada do mioma (miomectomia) é a opção mais recomendada.

Como é feita a cirurgia para mioma – miomectomia?

A miomectomia pode ser realizada de diversas formas. A menos invasiva se dá por meio de uma histeroscopia, na qual o mioma submucoso de até 4-5 cm é acessado através do colo do útero e nenhum corte é feito na pele da paciente. Com um sistema de bisturi elétrico, conseguimos retirar os miomas submucosos com o próprio histeroscópio. Normalmente é realizada em ambiente hospitalar, mas pode ser feita ambulatorialmente. O pós operatório é tranquilo e a maioria das mulheres não sente dor. Porém, a histeroscopia só resolve os casos de miomas submucosos mais projetados para a cavidade uterina, não muito grandes, devido à restrição técnica da própria via.

A cirurgia aberta ou laparotomia é ainda a mais utilizada para miomectomia no mundo. O cirurgião realiza um corte transversal no abdome (como na cesárea), por onde pode retirar todos os miomas. É bastante útil em casos de muitas aderências intra-abdominais ou caso o cirurgião não esteja habituado à cirurgia laparoscópica. O risco de sangramentos e o tempo de recuperação tendem a ser maior quando comparados a procedimentos minimamente invasivos como a laparoscopia e cirurgia robótica, mas de qualquer forma, a cirurgia aberta continua sendo a melhor opção para a retirada de miomas de grande porte, principalmente os que tem mais de 25 cm de diâmetro.

A cirurgia videolaparoscópica (ou laparoscopia), na qual são feitas apenas algumas pequenas incisões no abdome (de 0,5 a 1,2 cm), permite que o cirurgião visualize toda a cavidade abdominal através de uma câmera em alta resolução (full HD), facilitando a identificação dos órgãos pélvicos e reduzindo a perda de sangue. Além disso, normalmente é uma cirurgia até mais rápida que a laparotomia, e proporciona maior conforto à paciente no pós operatório, já que a dor é menor e a recuperação é mais rápida, agilizando o retorno às atividades habituais. O impacto estético é melhor também com a laparoscopia. A miomectomia laparoscópica deve ser feita por um ginecologista treinado em cirurgia minimamente invasiva, pois requer muita técnica e prática com os instrumentos. É a técnica mais realizada pelos médicos da VidaBemVinda.

miomectomia

Outro tratamento mais recente é a embolização das artérias uterinas. Nela, um médico especialista em cirurgia vascular ou radiologia intervencionista realiza a cateterização da artéria femoral na virilha e deposita, nas artérias uterinas, um agente embolizante (microesferas calibradas ou álcool polivinílico) que obstrui o fluxo sanguíneo para o mioma e provoca a isquemia e morte do mesmo. Embora a técnica preserve o útero, sendo teoricamente uma boa alternativa para quem deseja engravidar em seguida, alguns estudos mostram um aumento do risco de complicações obstétricas como hemorragia pós-parto, abortos e posicionamentos anômalos da placenta. Há também um pequeno risco de isquemia acentuada do útero, com necessidade de histerectomia (retirada do útero) em até 1% dos casos. Ainda, como a vascularização uterina é interligada com a ovariana, algumas mulheres passam a ter insuficiência ovariana e menopausa após a embolização, o que preocupa principalmente as mulheres com desejo reprodutivo. Esses achados fazem com que a técnica ainda não seja recomendada para mulheres inférteis que desejam engravidar.

Nos últimos anos, outro tratamento minimamente invasivo vem sendo cada vez mais estudado: HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound). É uma técnica que utiliza ultrassom para aquecer o tecido-alvo até cerca de 65૦C, causando a ablação e destruição do mioma. O procedimento é guiado por ressonância magnética para melhor localização dos miomas, sendo conhecido como MRgFUS (Magnetic Resonance guided Focused UltraSound), atualmente aprovada nos EUA, Reino Unido, Alemanha, Japão, entre outros países. Existem estudos que avaliaram a eficácia do HIFU para pacientes com desejo reprodutivo e os resultados parecem ser bons.

hifu

Fonte: ucfibroids.com/high-intensity-focused-ultrasound-hifu.html

Ao contrário da embolização das artérias uterinas, o risco de insuficiência ovariana e histerectomia é quase nulo, além de não envolver uso de radiação. Porém, não sabemos o impacto do HIFU sobre os miomas submucosos e endométrio adjacente, que pode ser comprometido com o calor local. Apesar de promissor, atualmente o HIFU não deve substituir a miomectomia laparoscópica ou laparotômica como técnica padrão-ouro para mulheres com miomas que querem engravidar e mais estudos devem ser feitos para estabelecermos melhor a segurança e riscos da técnica.

É importante lembrar que, a menos que seja realizada a histerectomia – a retirada completa do útero, há chances de o mioma voltar a crescer, assim como é possível que miomas pequenos não abordados em uma primeira cirurgia cresçam e tenham que ser operados no futuro.

Da mesma forma, a retirada do mioma infelizmente não pode garantir que a gravidez irá ocorrer, já que muitas vezes o mioma não é o único fator envolvido na infertilidade. No caso de miomas submucosos a miomectomia aumenta a chance da gravidez ocorrer, mas no caso de miomas intramurais essa associação ainda não está tão clara.

 

Como posso prevenir?

Como a causa específica dos miomas ainda não foi definida, não há um modo de prevenir exatamente o surgimento ou o crescimento dos miomas, o que chamamos de prevenção primária e secundária. Apesar disso, há na literatura médica diversas associações entre miomas, alimentação e alguns hábitos de vida que podem indicar o caminho para a prevenção.

Aqui vão algumas dicas que prometem reduzir o risco de você desenvolver miomas e que vão no mínimo te deixar mais saudável e aumentar sua fertilidade:

  • Pratique exercícios físicos: sair do sedentarismo reduz o processo inflamatório em todo o organismo, prevenindo o desenvolvimento de lesões tumorais benignas, pré-malignas e malignas.
  • Tenha uma dieta equilibrada e saudável: alguns estudos apontam que mulheres que possuem um alto consumo de carnes e gorduras apresentam uma maior chance de desenvolverem miomas. Já quem se alimenta com muitas frutas, verduras e carnes magras tem um nível alto de antioxidantes que protegem o útero dessas lesões.
  • Evite alimentos com alto índice glicêmico: doces, pão branco, massas, biscoitos e açúcar refinado provocam picos de insulina que desequilibram a homeostase hormonal do organismo e podem aumentar o risco de mioma.
  • Controle o consumo de álcool: em doses altas, o álcool não faz bem para nenhum órgão do corpo, aumentando o risco de lesões e proliferações celulares que acabam levando ao surgimento de tumores como os miomas.
  • Visite o ginecologista regularmente: além de poder esclarecer quaisquer dúvidas que você possa ter sobre miomas ou outras doenças ginecológicas, o ginecologista irá ainda garantir que você está realizando todos os exames de prevenção necessários e irá investigar sangramentos anormais, dores na relação, sensação de peso abdominal ou outros sintomas que podem se associar a miomas, fazendo um diagnóstico precoce e instaurando o melhor tratamento.

 

Considerações finais

Embora recebam a culpa com frequência, os miomas nem sempre trazem implicações para a fertilidade, se responsabilizando por apenas 4% da dificuldade em engravidar. E mesmo assim, os miomas submucosos e os intramurais de grande porte são os que podem prejudicar o processo de implantação do embrião.

Se você tem um mioma e anda preocupada se terá dificuldade em engravidar, o ideal é procurar um ginecologista para que toda uma investigação a respeito do número, tamanho e da localização dos miomas seja feita para que seja possível afirmar se essa lesão poderá interferir no seu sonho de ter filhos ou não.

E caso, o mioma seja realmente um problema, não há porque se desesperar. As alternativas de tratamento são muitas, variando do tratamento hormonal ao cirúrgico, e apresentam uma grande chance de sucesso no controle do crescimento do mioma ou na sua retirada, sem ser necessária a remoção de todo o útero.

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