Adenomiose

Para melhor entender a adenomiose, é preciso saber que o útero é formado por 3 camadas:

  • Uma interna, chamada de endométrio, composta por glândulas, onde ocorre a implantação do embrião;
  • Uma intermediária, chamada de miométrio, composta por músculo, responsável pelas contrações no momento do trabalho de parto;
  • Uma externa, chamada de serosa, que separa o útero de outros órgãos da pelve, como os intestinos por exemplo.

Por razões ainda pouco entendidas, algumas mulheres apresentam partes da camada glandular interna “misturadas” à camada muscular intermediária.

Essa doença, que incide entre 5% e 70% das mulheres em diferentes populações, é conhecida como adenomiose (do grego, adeno quer dizer glândula, mio significa músculo e o sufixo ose se refere à doença ou condição). Portanto, adenomiose = presença de glândulas endometriais no miométrio.

Antigamente era conhecida como “endometriose interna” ou “endometriose do útero”. Mas hoje sabemos que são doenças distintas e podem coexistir. Cerca de 12% das mulheres com adenomiose têm endometriose.

Fonte: survivinginfertility

Fonte: survivinginfertility

Quais são os tipos de adenomiose? Qual parte do útero ela mais acomete?

A adenomiose mais frequentemente acomete a parede posterior do útero.

Pode ser difusa ou focal. Quando focal, pode formar nódulos dentro do miométrio, chamados de adenomiomas. Em relação à profundidade, pode ser superficial (até um terço da parede do útero) ou profunda (mais de um terço da parede uterina).

 

adenomiose

Fonte: Medicinenet

 

Quais são as causas da adenomiose?

Existem várias hipóteses para explicar a origem da adenomiose. A mais aceita é a de que o tecido endometrial infiltra a parede do útero, levando células que podem formar grupos de tecido endometrial e até nódulos, chamados adenomiomas. Assim, a camada basal do endométrio se projeta para o miométrio, aumentando essa região de transição entre endométrio-miométrio, conhecida como zona juncional.

 

Como a adenomiose se desenvolve?

A adenomiose depende, para seu desenvolvimento e perpetuação, da presença do estrogênio, hormônio feminino. Por isso é comum sua coexistência com outras doenças estrogênio-dependentes, como miomas, endometriose, pólipos e hiperplasias endometriais.

 

Quais são os sintomas da adenomiose?

Um terço das mulheres com adenomiose não apresentam sintomas. Dentre as que apresentam, os mais comuns são:

  • Aumento do volume do útero;
  • Cólicas menstruais intensas;
  • Aumento do fluxo menstrual, inclusive com coágulos;

 

Quais mulheres têm maior risco de ter adenomiose?

A adenomiose é mais frequente em mulheres com mais de 35 anos e que já engravidaram. Porém, algumas pacientes mais jovens e sem filhos sofrem com a doença, sendo mais comum naquelas submetidas a cirurgias no útero, como curetagem uterina.

 

A adenomiose causa infertilidade?

A influência negativa da adenomiose sobre a fertilidade pode se dar por vários mecanismos:

  • O organismo considera a adenomiose como uma agressão, uma lesão. Por isso, fica o tempo todo tentando um processo de cicatrização. Isso eleva à produção local de prostaglandina E2 (PGE2) e estradiol (um tipo de estrogênio, hormônio feminino) no útero. A consequência é a redução na ação da progesterona, hormônio envolvido com a fertilização e implantação;
  • A PGE2 e o estradiol também aumentam a contratilidade uterina, podendo expulsar o embrião da cavidade endometrial, dificultando a implantação e ainda aumentando os riscos de abortamento tardio, trabalho de parto prematuro e rotura da bolsa antes do termo da gestação, eventos mais comuns em mulheres com adenomiose;
  • A ação imune também fica exacerbada, com ativação dos macrófagos (um tipo de glóbulo branco, célula de defesa do organismo) e com produção de óxido nítrico em altos níveis, o que pode levar a falha de implantação e abortamentos precoces;
  • O excesso de resposta inflamatória do organismo contra a adenomiose aumenta a produção local de radicais livres, o que pode comprometer a qualidade dos óvulos, espermatozoides e embriões.

Por muitos anos, a adenomiose é associada a falha de implantação embrionária e abortamentos. Uma metanálise recente publicada na revista Human Reproduction em 2014 incluindo 9 estudos mostrou que a taxa de implantação e gravidez clínica após Fertilização in vitro em pacientes com adenomiose eram menores do que das pacientes sem a doença, independente da presença de endometriose. A taxa de abortamento foi maior no grupo de mulheres com adenomiose.

 Fonte: NEJM

Como diagnosticar a adenomiose?

O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia de pelve ou pela ressonância magnética de pelve, sendo esta mais precisa para mostrar as lesões.

Uma alteração comum em mulheres que têm adenomiose é o aumento da zona juncional (região de transição entre o endométrio e miométrio), que aparece com baixo sinal em T2 (camada mais escura). Zona juncional acima de 8 mm está associada a adenomiose.

A dosagem do CA-125, um marcador tumoral, pode ajudar: mulheres com adenomiose podem ter CA-125 bastante elevados. Porém, uma dosagem normal não exclui a doença, e o quadro clínico deve ser analisado como um todo.

 

Qual é o melhor tratamento para adenomiose?

Para as mulheres com filhos e que não desejam mais engravidar, a opção terapêutica mais indicada é a histerectomia (retirada do útero) que cura a doença.

Porém, para aquelas mulheres que querem engravidar, devemos sempre pensar em outras opções cirúrgicas e medicamentosas.

O melhor tratamento do ponto de vista reprodutivo ainda é motivo de muita controvérsia.

O tratamento por cirurgia – videolaparoscopia, principalmente, ou por ablação com ultrassonografia de alta frequência (HIFU) só é possível para lesões focais tipo nodulares, os adenomiomas. Alguns estudos mostram melhora da fertilidade e das taxas de gravidez após FIV em pacientes que retiraram parte ou toda lesão de adenomiose. Recomendamos uma cirurgia segura, mantendo uma boa camada de miométrio, para não oferecer riscos de rotura uterina durante a gestação.

Para as lesões difusas, que são a maioria, existem relatos de uso de embolização das artérias uterinas. Seu uso, porém, pode comprometer a fertilidade futura e trazer prejuízos para a reserva de óvulos e para a receptividade endometrial.

Por essas razões, o tratamento clínico por períodos de 3 a 6 meses ainda é o mais indicado.

O propósito desses tratamentos seria o de induzir uma remissão temporária da doença, para aumentar as chances de gestação espontânea após sua suspensão (o que é raro) ou melhorar as condições para implantação do embrião após reprodução assistida, já que pacientes com adenomiose têm chances de gestação 28% menores após fertilização in vitro do que pacientes sem adenomiose.

Na prática clínica, é muito comum atendermos pacientes com adenomiose e que estão fazendo tratamento de reprodução assistida, como a Fertilização in vitro. Nesses casos, é interessante avaliar criteriosamente a extensão e padrão da adenomiose, para indicarmos o tratamento mais adequado, caso a caso.

Em casos de adenomioma, a laparoscopia pode ser uma boa opção, especialmente se a paciente tiver muitos sintomas ou falha de FIV.

Nos casos de adenomiose difusa, vale discutir com o casal acerca do uso de agonistas do GnRH alguns meses antes da transferência do embrião.

 

Cirurgia: Dr. Renato Tomioka

Cirurgia: Dr. Renato Tomioka – Adenomioma em parede posterior

Cirurgia: Dr. Renato Tomioka - Sutura com pontos separados de Vicryl

Cirurgia: Dr. Renato Tomioka – Sutura com pontos separados de Vicryl

Adenomiose tem cura?

O único tratamento definitivo é a histerectomia total (retirada do útero).

 

Portanto, se você tem adenomiose e quer engravidar, o que deve fazer?

As pacientes com nódulos de adenomiose, chamados adenomiomas, podem se beneficiar da cirurgia para retirada parcial ou total das lesões, melhorando as chances de gravidez e os sintomas da doença, como sangramento uterino aumentado e cólicas menstruais. Essa cirurgia pode ser feita por via laparoscópica e também através da cirurgia robótica.

Quando a adenomiose está dispersa pelo útero, não formando nódulos, a cirurgia se torna muito mais complexa e com resultados questionáveis, sendo a terapia medicamentosa com agonistas do GnRH (Zoladex®, Lupron®) mais eficazes no controle dos sintomas. Alguns estudos mostram que o uso desses medicamentos, combinados à cirurgia conservadora pode aumentar a chance de gravidez espontânea. Dessa forma, podemos imaginar que também podem aumentar as taxas de sucesso na Fertilização in vitro. Uma outra estratégia de tratamento pré-FIV é o uso de pílulas anticoncepcionais por algumas semanas, com o objetivo de reduzir os efeitos inflamatórios gerados pela doença.

Resumindo, quando falamos de adenomiose e infertilidade, as evidências científicas não são tão claras sobre qual é o tratamento ideal. Para as mulheres que têm adenomiose e indicação de FIV, opções medicamentosas como uso de contraceptivos hormonais e análogos do GnRH podem melhorar as taxas de sucesso em alguns casos.

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