Uma situação vivida por pelo menos 50% dos casais que realizam Fertilização in vitro (FIV) é a falha do tratamento.
Os motivos pelos quais houve a falha são variados, e podemos dividir didaticamente em fatores embrionários, maternos, paternos e relacionados a transferência.
Muitos desses fatores já foram estudados antes mesmo do primeiro tratamento, seja durante a investigação da infertilidade, seja na primeira tentativa de FIV.
Fatores embrionários
O embrião, para ser bem-sucedido no processo de implantação e gravidez, precisa contar com uma carga genética normal e expressá-la de maneira adequada.
Não existe um método considerado infalível na avaliação embrionária, mas dispomos de muitas alternativas para escolher o melhor embrião e aumentar suas chances de implantação:
- Cultura estendida: Manter os embriões em cultivo até o quinto e sexto dias permite escolher melhor um embrião com maior chance de implantação. Hoje existem incubadoras que filmam o desenvolvimento do embrião continuamente, e com ajuda de um software, definem sua qualidade com maior precisão (time-lapse);
- Teste genético pré-implantacional: É possível retirar algumas células do embrião e enviá-las para estudo genético. Embora não aumente as chances de gravidez, reduzem o índice de falhas e de aborto. Estudos recentes demonstraram ser possível editar geneticamente embriões alterados pelo uso da CRISPR-Cas9 (experimental), o que abre campo para a utilização destes embriões anormais.
- Assisted Hatching: Alguns embriões, embora tenham um desenvolvimento normal em relação às avaliações citadas, tem dificuldade em “quebrar a casca do ovo”, precisando para isso de uma eclosão assistida;
- INVOcell: cultivo do embrião em cápsula vaginal, ao invés de na incubadora;
Fatores maternos
Algumas mulheres apresentam endométrio pouco receptivo para o embrião. Isso pode se dar por:
- Deslocamento da janela de implantação: Espera-se que o blastocisto consiga implantar num endométrio que foi exposto a cerca de 120 horas de progesterona. Porém, em alguns casos será necessário diminuir ou aumentar esse intervalo, baseado num teste conhecido com ERA (Endometrial Receptivity Array);
- Trombofilias: alguns embriões tem dificuldade em implantar porque a mãe tem tendência a formar pequenos trombos que entopem os vasos sanguíneos do endométrio, algo que pode ser reduzido com uso de anticoagulantes;
- Endometrites infecciosas e imunológicas: o excesso de atividade do sistema imune no endométrio, seja em reposta a um agente infeccioso, a um agente paterno ou a um agente próprio (autoimunidade) pode dificultar a implantação. O tratamento desses fatores envolve uso de antibióticos, imunomoduladores, imunoglobulinas ou até mesmo imunizações com antígenos paternos (ILP, atualmente proscrita para uso clínico em nosso meio para essa finalidade);
Outra causa materna pode ser a baixa qualidade/quantidade dos óvulos. Isso pode ser melhorado com:
- Uso de protocolos personalizados: testes genéticos de polimorfismo de receptor de FSH e LH;
- Estimulação em fase lútea;
- Dupla estimulação e acúmulo de óvulos;
- Adjuvantes: Hormônio do crescimento, androgênios (hormônios masculinos);
- Troca ou enriquecimento de citoplasma do óvulos (não autorizados no Brasil);
- Uso de óvulos doados para casos extremos.
Fatores anatômicos uterinos e tubários ainda não diagnosticados:
- Pólipos, miomas no útero;
- Acúmulo de líquido nas trompas (hidrossalpinge);
- Endometriose/adenomiose.
Fatores paternos
- Agentes infecciosos, como o vírus HPV, podem estar relacionados a piores resultados reprodutivos masculino e devem ser tratados;
- Dano ao DNA espermático (fragmentação de DNA) pode ser melhorado com cirurgias, medicamentos e vitaminas;
- Melhora das taxas de fertilização com uso de ICSI e super-ICSI (IMSI) também podem ser indicados em casos de falha por provável causa masculina;
- Uso do banco de sêmen para casos extremos.
Fatores relacionados à transferência
- Uso de cateteres soft;
- Uso de ultrassom para guiar a transferência;
- Transferência de embriões a fresco somente se níveis adequados de estradiol (≤ 3000 pg/mL) e de progesterona (≤ 1,5ng/dL)
- Sub Endometrial Embryo Delivery (SEED): transferência guiada por microcâmera, sob o endométrio.
Em suma, é uma discussão extensa e esse texto não tem a intenção de esgotar o assunto, mas apenas mostrar para os casais que um “beta negativo” não é o final de tudo, e que existem muitos pontos a se discutir, investigar e melhorar antes de uma nova tentativa.
